抗生素：如何解决超级细菌？

“超级细菌”这个词想必你肯定听说过，就是指当前大部分抗生素或者所有抗生素都杀不死的那些细菌。

听着是很可怕的，但实际上，我们应该更全面地看待超级细菌当前的威胁。

超级细菌当下的影响

首先，今天由超级细菌导致的死亡大约和每年死于自杀的人数差不多。

但不同的是，超级细菌导致死亡的人，身体状况大都已经非常差了，通常是在插入静脉导管、切开气管或者患者做了器官移植、正在大量服用免疫抑制剂的时候。健康人就算不讲卫生，也是很难受到超级细菌的入侵的。

另外，超级细菌并不是特指一种细菌，而是很多类不同的细菌，它们都能在抗生素提供的环境压力下演化出对所有抗生素的耐药性，比如肠出血性大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等等。

虽然抗生素无法杀灭这些超级细菌，但并不意味着它们是无敌的，因为人体自身的免疫系统还是很有效的。健康人即便感染了超级细菌，大概率也能康复。这方面最典型的就是以恒河水为生的印度人。真正危险的是体弱多病的人感染超级细菌。

大部分人听到超级细菌后的印象，多少和对14世纪黑死病的印象有点像，认为每个人的呼吸都有传染性，高度危险。

其实不是那样的，能孕育出超级细菌的环境大都需要频繁接触各类抗生素，而这样的环境只有医院才有，所以自然界基本是不会有超级细菌的。反而是在重症监护室的呼吸机里，更可能寄生着超级细菌。也因此，超级细菌感染的对象往往也是长久居住在重症病房体弱多病的人。并且，细菌感染一般也是不会人传人的，像流感一样人传人的是病毒，而不是细菌。

所以起码当前，人们是不需要过分担心超级细菌的。

耐药菌的出现速度

但也只是当前不需要担心而已，因为只要抗生素滥用的大环境不变，医院里遍布超级细菌就是早晚的事儿。真到了那时候，就会像80年前在没有抗生素的情况下动手术一样危险。

国际医学界按照今天细菌出现耐药性的速度和今天新品种抗生素研发的速度估算了一下：2050年时，超级细菌造成的死亡大约是每年1000万人。

这个数值有多高呢？现在全球每年因为交通事故死亡的人数大约是120万，每年因为糖尿病死亡的人数是150万，每年因为癌症死亡的人数是1000万。而癌症这个死因就太普遍了，全球有1/11的女性死于癌症，有1/8的男性死于癌症。而到了那时候，超级细菌将是一个主要死因。

当然，这个假设成立的前提是，按照今天抗生素新药的研发速度和细菌耐药性的进展速度来评估。如果今后新式抗生素出现了爆发式增长，这个规律就不再适用了。那么，今天的抗生素研发和细菌耐药性的进展是怎样的呢？答案是，抗生素是远远跟不上耐药菌的速度的。

比如1952年批准上市的四环素，仅仅过了4年，就在临床上发现了第一例耐药菌。庆大霉素是1967年批准上市的，3年后的1970年，就发现了第一款耐药菌。头孢噻肟是1981年批准上市的，仅仅2年后的1983年，第一款耐药菌就出现了。你看，随着离今天越来越近，耐药菌的出现离新药上市的时间从4年变到3年，再变到2年。

甚至还有更夸张的。利奈唑胺是2000年上市的，但实际上在上市前一年的1999年，就已经发现了第一款耐药菌。还有比这个更夸张的，那就是全球第一款抗生素——青霉素，它是1943年被FDA批准上市的，而它的第一款耐药菌出现在1940年。

后两种情况属于特殊，因为研发的过程比较长，所以在实验阶段也给耐药菌的出现提供了机会。但无论中间间隔长短，我们都能看出来，耐药菌在药物广泛使用后1-3年马上出现是一个很普遍的现象。

超级细菌的出现不是一蹴而就的，而是从更弱一级的耐药菌演化而来的。

比如今天，从微生物实验室找来1930年代的金黄色葡萄球菌，用市面上任何一种抗生素去杀，都是非常有效的。但如果是从今天一些印度的病人体内分离出金黄色葡萄球菌，那很多情况下，几十种常见的抗生素里只有万古霉素和替考拉宁还能有效杀灭，其他抗生素哪怕剂量加大10倍也没有什么效果。

耐药菌在中国的情况，我们也有一些统计数据：

比如金黄色葡萄球菌，这是一种在皮肤、鼻咽喉、肠胃和伤口特别常见的细菌。现在常见的、拥有较强耐药性的主要是两种——耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）。

在22家三甲医院、4家二级医院和4家儿童医院的检测中，MRSA的检出率是38.4%，MRCNS的检出率是74.2%。对于后者，现在唯一有效的是碳青霉烯类的抗生素。如果耐药性在这类抗生素上也出现了，那就又多了两款超级细菌。

超级细菌诞生的根源

抗生素的滥用是超级细菌诞生的根源。这个滥用主要有三个渠道——临床滥用、牲畜饲料滥用、环境排放。

临床中，各国都有过滥用的历史，只是有些国家禁止的早，现在已经严格监管起来了。

比如在美国的很多地区，买抗生素的难度肯定比买枪和子弹大得多。客观地说，中国在这方面是比较落后的。在2005年的时候，新闻里还播出过超市进小区的内容，希望表现出给老百姓带来的方便，但其中还提到可以在这里买到抗生素。可见在那个时代，就算是媒体，对抗生素如何正确使用也是没有什么意识的。

中国在临床上的抗生素滥用终止于2013年，那一年，中国颁布了非常严格的限抗令，没有处方就很难买到抗生素了。

所以，抗生素滥用的第一个渠道，今天已经解决了大部分。

但是，仅仅靠临床上的规范使用是远远不够的，因为还有另外两个渠道让抗生素流入到环境中，促进细菌演化成耐药型。一个就是饲料里添加抗生素，另一个使用是正常的使用，不是滥用，但使用后的丢弃和排放却是不正常的。

这两个因素之所以重要，是因为哪怕严格的执行所有抗生素使用原则，绝不出现任何一粒药的滥用，但只要这两个渠道存在，细菌整体依然在不可逆转的快速生成耐药性。

我先说牲畜饲料用抗生素。

在普遍禁止往饲料里添加抗生素之前，全球每年抗生素总产量的50%-60%都是用在饲料里的。这并不是为了保护动物不受感染，因为添加的量还不到感染后用药量的1/10。你说，这么小的量连感染也治不了，能有什么用？有用，能大幅增加牲畜的体重，从鸡鸭鱼到猪牛羊都有效果。所以，当时每个农场都在这么做。

有那么句话，“杀不死我的必将使我变得更强大”，在牲畜滥用抗生素里也是这样的。每个生物，包括人，都是和体内大量微生物共存的，微生物主要分布在粘膜、肠道里，数量一般比生物的体细胞数还多。抗生素低剂量的存在就给微生物提供了一个适度的生存压力，迅速筛选出耐药方向的突变。

全球最早禁止饲料中添加抗生素的国家是瑞典，1986年；丹麦在2000年禁用；美国从2014年开始推行禁令；中国从2020年1月1日起禁止在饲料中添加抗生素。所以，第二个流入环境中的抗生素渠道，也就是牲畜饲料滥用会在10年之后大幅改善。

而最后一个渠道，就是残留抗生素向环境释放的问题。这其实是今后面临的难点。

在往环境排放抗生素物质之前，比如说医院使用的环节，都是严格监管的，但排放时没有完全降解，于是抗生素就流入了环境中。此外，在生产过程中，一些制药厂排污的废水里也含有一些抗生素。这些抗生素会进入土壤和水中，然后进入植物、动物和人体内。2015年，央视就报道过一起“山东的制药厂排放废水，抗生素浓度残留超过正常水体1万倍”的新闻，后来这个药厂的5个领导还都因此被免职了。

相比较而言，前两个渠道因为有详细的法规和严格的监管，已经不容易流出抗生素了，但最后这个渠道，现在各国的监管都弱于前两项。尤其像中国这样的抗生素生产大国，生产了全球接近一半的量，如果自己监管不力，受害最多的还是生活在这片土壤上的我们。

抗生素在80年前出现，它们帮我们解决了太多难题，比如鼠疫、结核病、霍乱、伤寒、炭疽热、脑脊髓膜炎、细菌性痢疾、百日咳、猩红热。这里的每一种疾病在没有抗生素的年代，都有远高于新冠的死亡率，但正因为有了抗生素，人类寿命才一下子增加了15年。

而今天，抗生素的滥用和研发的滞后，让威胁生命的细菌跑赢了药物的研发。下一代的抗生素，需要追赶细菌的演化速度才能继续发挥效果。下一代抗生素可能是疫苗，也可能是抗体疗法或者采用人工设计的噬菌体。起码在目前，超级细菌这个潜在的灰犀牛在慢慢接近我们。